Covid-19 : est-il vrai que les contaminations en Inde, rapportées à la population, sont moins nombreuses qu’en France ?

Des malades du Covid-19 dans un hôpital de New Delhi, jeudi. © Danish Siddiqui Des malades du Covid-19 dans un hôpital de New Delhi, jeudi.

Question posée le 22 avril.

De nombreux internautes semblent s’étonner de la couverture médiatique accordée à la crise du Covid-19 en Inde (mi-avril, Libération évoquait ainsi une «catastrophe» dans un reportage de notre correspondant). Si le nombre absolu des nouvelles infections quotidiennes est élevé, notent les commentateurs, l’épidémie serait en fait moins grave qu’en France, en rapportant les chiffres à la population nationale.

De fait, de nombreux médias (ici ou encore ici) évoquent les nouveaux cas quotidiens (353 000 lundi, voir graphique ci-dessous) enregistrés en Inde, en parlant de «record mondial», de «nouvel épicentre de l’épidémie», mais sans les rapporter à la démographie du pays, qui compte près d’1,4 milliard d’habitants. Il est vrai que les 350 000 nouveaux cas quotidiens, pour être inégalés en valeur absolue, apparaissent nettement inférieurs à ce qu’ont pu connaître – ou connaissent – d’autres pays… et notamment en France, en tenant compte des populations respectives des Etats. Ainsi, la moyenne des nouveaux cas diagnostiqués en France est actuellement de 27 000 sur la semaine. Ce qui représente davantage, par million d’habitants, qu’en Inde (403 par million contre 258,4). Mais ce raisonnement occulte un aspect fondamental du problème : l’importante – voire probablement très importante – sous-estimation du nombre des cas de Covid en Inde.

Si la réalité d’une telle sous-estimation fait consensus, son ampleur fait toutefois encore débat.

Un manque de tests malgré une récente hausse du dépistage

Aucun pays (la France pas plus que les autres) ne peut prétendre au dépistage de la totalité de ses nouveaux cas. Et certains facteurs générant la sous-estimation du nombre de cas de Covid-19 ne sont en rien propres à l’Inde. En effet, de façon générale, les stratégies de dépistage de la plupart des Etats, de même que la disponibilité des tests, ne permettent pas de détecter l’ensemble des contaminations – tout particulièrement celles des asymptomatiques. Mais l’étendue et la qualité de la couverture du dépistage (et donc le niveau de sous-estimation de cas) varient fortement d’un pays à l’autre.

La stratégie indienne est assez similaire en apparence à celle du «contact tracing» pratiqué en France. «Les tests sont destinés à trois groupes : les personnes hospitalisées, celles qui ont eu des contacts avec un cas (généralement symptomatique) via des programmes de recherche des cas contacts, et les tests privés volontaires», explique Anup Malani, professeur d’économie de la santé à l’Université de Chicago et coauteur de plusieurs recherches sur la prévalence du Sars-CoV-2 en Inde. Mais le nombre de tests, en revanche, n’a rien à voir. D’après le professeur, «le nombre total de tests effectués reste encore très faible par rapport à la population indienne». Le 19 avril, 1 519 486 tests ont été pratiqués, d’après l’Indian Council of Medical Research (ICMR). A titre de comparaison, 445 695 dépistages ont été réalisés le même jour en France, soit environ trois fois moins… alors que la population de l’Inde est vingt fois plus importante.

Pour Edouard Mathieu, data manager pour le site Our World in Data, d’autres données illustrent également le «manque cruel de test» dans le pays : «En février, l’Inde trouvait des cas positifs pour 1,6% des tests. Maintenant, 17% des tests sont positifs.» Or, «le taux de positivité est un indicateur de la manière dont les pays effectuent les tests. Plus le taux de positivité s’approche des 100% plus un pays teste de façon réactive [en réaction aux symptômes, ndlr], puisque tous les gens testés sont effectivement infectés». Opérer de manière «réactive» implique que l’on teste une grande proportion de personnes symptomatiques, et donc que beaucoup d’infectés asymptomatiques n’ont pas été diagnostiqués. «[Des] tests limités font qu’il est probable que de nombreux cas [passent] sous le radar, poursuit Edouard Mathieu. Dans les pays où ce taux est élevé, le nombre de cas confirmés ne représentera probablement qu’une petite fraction du nombre réel d’infections. Et lorsque le taux augmente dans un pays, cela peut suggérer que le virus se propage plus rapidement que ne le montre la croissance des cas confirmés.»

Un nombre de cas sous-estimé d’un facteur 2, 8, 20 ou 50 ?

«Bien que l’Inde ait considérablement augmenté le nombre de tests quotidiens ces dernières semaines, plusieurs études sérologiques [dont nous avons présenté les résultats en novembre 2020 et en février 2021] suggèrent que les cas confirmés en Inde sous-estimaient le nombre réel de cas d’un facteur compris entre 40 et 100», rapporte Anup Malani. En supposant ces estimations exactes, «l’augmentation des tests n’est pas suffisante pour combler l’écart», juge le chercheur.

Les travaux cosignés par Anup Malani sont fondés sur des campagnes de recherche ponctuelles à Bombay et dans l’Etat du Karnataka, où la sérologie d’un très grand nombre d’habitants est réalisée en vue d’une comparaison avec les données publiques. Dans les travaux publiés en février, «la [séroprévalence] du Sras-CoV-2 dans l’ensemble du Karnataka était [estimée à] 46,7%, ce qui suggère qu’environ 31,5 millions d’habitants étaient infectés, soit [96 fois] plus que les 327 076 cas signalés au 29 août 2020. Cet écart peut être dû aux faibles taux de dépistage (environ 4 000 pour un million d’habitants) et au fait qu’une grande partie des infections au Karnataka sont asymptomatiques.»

Avec la progression du nombre de tests, l’écart s’est-il comblé ? L’Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), se référant à diverses enquêtes de séroprévalence indiennes, estime que les chiffres officiels sous-estiment la réalité épidémique d’un facteur 20 à 50. «Notre analyse des enquêtes de séroprévalence nous indique que le taux de détection des infections est inférieur à 5% – peut-être même autour de 3% ou 4%», expliquait le 24 avril, Christopher J.L. Murray, professeur à l’IHME. «Cela signifie que le nombre de cas détectés doit être multiplié par 20 ou plus pour obtenir le nombre d’infections qui se produisent en Inde.»

Mais l’estimation de l’IHME – institution qui a déjà fait l’objet de critiques pour des projections exagérément alarmistes – ne fait pas consensus.

Ainsi, du côté de l’Imperial College de Londres (ICL), les chercheurs estimaient au 17 avril que le nombre de nouveaux cas serait certes sous-estimé, mais d’un facteur compris entre 2 et 8. Toutefois, le modèle de l’ICL part des chiffres officiels des décès confirmés pour estimer le nombre d’infections susceptibles d’engendrer ces morts. Autrement dit, de façon schématique, si les chercheurs estiment – par exemple – qu’un infecté sur mille meurt, ils multiplient le nombre de décès déclarés par mille pour obtenir le nombre d’infections. Ce taux de létalité est extrapolé à partir des données démographiques disponibles, ainsi que d’informations sur la mobilité des populations (mesures de restriction de circulation, etc.). Comme l’observe Our World in Data, «le modèle [de l’ICL] suppose que le nombre de décès confirmés est égal au nombre réel de décès. Mais les recherches sur la surmortalité et les limites connues des capacités de test et de déclaration suggèrent que les décès confirmés sont souvent moins nombreux que les décès réels. Lorsque c’est le cas, le modèle sous-estime probablement la charge sanitaire réelle».

Dans un récent article, des journalistes du Financial Time ont tenté d’estimer la sous-déclaration du nombre de décès. Pour ce faire, ils ont estimé le nombre de crémations associées à des décès Covid (recensés par des médias locaux) dans sept villes des Etats du Gujarat, de l’Uttar Pradesh, du Madhya Pradesh et du Bihar. Par la suite, ils les ont comparés aux cas officiellement rapportés par les autorités. Résultat, alors qu’au moins 1 833 personnes décédées du Covid-19 ont été prises en charge par des services de crémation sur la période considérée, seules 228 sont recensées par les autorités. «Dans le district de Jamnagar au Gujarat, 100 personnes sont mortes du Covid-19 mais un seul décès a été signalé», peut-on lire dans l’article du Financial Time. Le nombre de décès liés au virus aurait donc été sous-estimé plus de 8 fois dans ces villes. Le nombre réel d’infectés évalués par l’Imperial College dérivant des chiffres de décès officiels, il est donc vraisemblable que l’université minimise la gravité de la situation.

Covid-19 : est-il vrai que les contaminations en Inde, rapportées à la population, sont moins nombreuses qu’en France ?